Il Pensiero del nostro grande Maestro Athanasios Koukopoulos

Il Pensiero  del nostro grande Maestro 
Athanasios Koukopoulos

Mai in passato i disturbi psichiatrici sono stati così al centro dell’attenzione della società e mai sono stati forniti alla psichiatria tanti mezzi per curarli  prevenirli e  studiarli.

Il numero di psichiatri, psicoterapeuti e psicologi clinici è aumentato enormemente come pure i finanziamenti per la cura e la ricerca.

Tutto questo ha condotto ad una migliore diagnosi dei disturbi psichici, a un sempre crescente numero di pazienti che si rivolgono allo psichiatra e allo psicologo ed alla scoperta ed invenzione di mezzi terapeutici molto efficaci ed impensabili sino a cinquanta anni fa.

Tali progressi sono stati particolarmente importanti nel campo della Malattia Maniaco-Depressiva.

Paradossalmente i risultati terapeutici, in particolare quelli a lungo termine, sono in molti casi dolorosamente deludenti, soprattutto nell’ambito della Malattia Maniaco-Depressiva.

Il numero di suicidi non è diminuito, anzi in alcuni paesi è aumentato (Van Praag 2002). E’ recente la notizia che ogni anno muoiono per suicidio nel mondo un milione di persone. Le pensioni di invalidità civile per depressione sono in continuo aumento (Holden 2000) ed in Finlandia sono già al primo posto come causa di invalidità civile. Ugualmente i casi che diventano cronici oppure mostrano un aumento delle ricadute, sino alla rapida ciclicità (Kukopulos 1983), sono in continuo aumento.

Indubbiamente ci sono cause generali che hanno contribuito a questi esiti negativi, come il cambiamento dello stile di vita negli ultimi cinquanta anni e l’uso ed abuso di alcoolici e di sostanze stimolanti e stupefacenti.

L’uomo durante tutta la sua evoluzione e fino al XX secolo ha dormito da poco dopo il tramonto del sole fino all’alba. Con l’introduzione della luce elettrica, della radio, della televisione, degli spettacoli serali e dei locali notturni la vita attiva si è prolungata nella notte sconvolgendo il ritmo circadiano fondamentale di veglia-sonno e spesso riducendo il sonno del mattino per necessità scolastiche e lavorative. Conoscendo l’importanza del sonno nei disturbi psichici non è difficile intuire l’influenza di questi cambiamenti di vita nella genesi di tali disturbi, specie dei disturbi dell’umore. Basti pensare che spesso una sola notte passata senza dormire può scatenare la mania.

Anche il fatto che la vita è diventata più intensa, spesso frenetica e con innumerevoli stimoli di ogni genere contribuisce ad eccitare e stressare il sistema nervoso rendendo più facili i suoi scompensi almeno nelle persone predisposte.

Certo la vita oggi è più agiata, almeno nel mondo occidentale, ma è diventata anche più ansiogena perché più competitiva. Fin dall’infanzia scuola ed esami, concorsi, ricerca del lavoro e ricerca del successo. Una volta, almeno per le grandi masse, c’era poco per cui competere.

Un altro fattore che contribuisce grandemente sia allo scatenamento sia all’esito sfavorevole delle cure dei disturbi psichici è la grande diffusione delle sostanze stimolanti. Il caffé è un potente stimolante e molte persone ne assumono grandi quantità. E’ esperienza clinica molto frequente vedere dei pazienti che non rispondono alle cure perchè bevono molti caffé anche dieci al giorno. Molti di loro non dovrebbero berne nessuno, almeno fino alla completa stabilizzazione. Naturalmente anche la coca-cola ha gli stessi effetti. L’alcool, oggi consumato anche da molti giovani ed anche da adolescenti, ha effetti disastrosi e rende vane le cure.

L’uso di sostanze stupefacenti stimolanti come la marijuana, le anfetamine e la cocaina sono ancora più dannose. La marijuana e l’hashish, pur essendo più deboli degli altri, sono molto più diffusi fra i giovani e contribuiscono più di tutte le altre sostanze allo scatenamento precoce dei disturbi bipolari ed al fallimento delle cure.

Purtroppo il temperamento delle persone predisposte ai disturbi bipolari è spesso energico, eccitabile, irrequieto, ipersensibile e li porta sia ad una vita più intensa ed alla ricerca di stimoli e di successo sia all’uso di sostanze stimolanti. Tutte cose che poi scateneranno la malattia e renderanno  problematica la terapia. È lo stesso temperamento maniaco-depressivo che con la sua inventiva, la sua creatività, il suo coraggio, la sua sensibilità ed emotività ha formato il mondo nel bene ma anche nel male. Non è una casuale coincidenza che tanti grandi uomini fossero maniaco-depressivi. D’altra parte il 35% delle persone in carcere sono bipolari (Joe Calabrese 2005) come pure molti dittatori e uomini di stato.

Altra causa frequente dei nostri fallimenti terapeutici è l’incompleta adesione dei pazienti alle terapie. Questa cattiva compliance ha molte e ben comprensibili cause. Gli stessi disturbi psichici, per esempio la mania e l’euforia, spesso impediscono al paziente di capire l’abnormità del proprio stato e del proprio comportamento. Inoltre il paziente inconsapevolmente ma spesso consapevolmente desidera l’euforia e trascura le cure che la possono diminuire o prevenire. L’euforia è una condizione di vita meravigliosa; grande energia, sicurezza di sé, armonia con tutto, profonde emozioni, lucidità e creatività mentale, intensa vita sentimentale e sessuale. Difficile rinunciare. Queste caratteristiche della hypomania sono certamente alla base della creatività, spesso geniale dei bipolari.

 Curare il sistema nervoso centrale non è come curare il ginocchio. In più, i pazienti sono riluttanti ad assumere sostanze che debbano curare la “psiche”. L’antica distinzione fra anima e corpo, fra materia e spirito è ancora viva dentro di noi. Anche lo stigma della malattia mentale, il timore di essere etichettato come malato in famiglia, perciò inferiore agli altri, lo inducono a rifiutare le medicine o a smetterle prima possibile. Prendere degli psicofarmaci non è come prendere medicine per il resto del corpo umano.  Inoltre, il fatto che per i casi con ricadute non esista una cura radicale ma le cure si debbano prolungare per lunghi tempi, spesso per sempre, rende la compliance ancora più difficile per il paziente.

Certamente molti pazienti non guariscono perché non vengono diagnosticati come bipolari. Per lungo tempo le diagnosi sono: depressione unipolare, disturbo di ansia, disturbo di personalità e per le forme miste o psicotiche disturbo schizofrenico. È noto che in tutto il mondo  trascorrono in media più di dieci anni fra il manifestarsi della malattia e la sua corretta diagnosi. Con il passare del tempo e sotto l’effetto di cure improprie la malattia si aggrava. Le ragioni di questo enorme ritardo di diagnosi sono molte e prima di tutte il polimorfismo e le molte “atipie” del disturbo bipolare. La causa però più frequente è l’insufficiente conoscenza del disturbo da parte degli psichiatri di tutto il mondo. In effetti, dopo Kraepelin, il disturbo bipolare  è stato  a lungo sottovalutato e trascurato dalla psichiatria mentre veniva ampliata l’importanza della depressione unipolare, dei disturbi di personalità e della Schizofrenia. Solo con l’uso del litio per la prevenzione delle ricadute  è rinato l’interesse per le cause, la prevalenza, le varie forme, il decorso e la terapia della malattia.

Esaminando la storia clinica dei bipolari si constata che i dieci anni trascorsi in errate diagnosi non erano il tempo impiegato dalla malattia per manifestarsi nelle sue forme tipiche e facilmente diagnosticabili ma piuttosto il tempo impiegato dal paziente, nel suo peregrinare, ad incontrare uno psichiatra che riconosca il suo disturbo bipolare.                      

Al di là di tutti i casi con esito negativo attribuibili alle suddette cause, esiste un grande numero di malati bene diagnosticati, curati attentamente ed intensamente e con buona compliance da parte del paziente, che non ha esito favorevole. Molti pazienti bipolari trascorrono lunghi anni di sofferenze e penosi disagi in continue ricadute. Sofferenze e disagi anche per la famiglia.

Conoscendo la notevole efficacia di molti agenti terapeutici di cui disponiamo oggi per il trattamento dei disturbi bipolari, si rimane perplessi davanti a questi fallimenti terapeutici e si vorrebbe conoscerne le cause.

Pensiamo che la nostra nosologia presenti limiti e lacune che inducono ad errori terapeutici ed a strategie terapeutiche inadeguate.

Tutti  gli argomenti discussi in questo convegno sono della massima  importanza per la terapia dei pazienti bipolari nei vari aspetti delle loro polimorfe manifestazione e problematiche. Il lettore troverà in questo volume la sintesi di ogni lavoro presentato da grandi esperti al Congresso del 21-22 Gennaio.

In questa  introduzione vorremmo accennare ad alcuni problemi di drammatica importanza oggi: il problema delle depressioni agitate o depressioni miste, il problema della prevenzione del suicidio, il problema dello switch e della destabilizzazione cronica dell’umore associati al problema cruciale dell’uso degli antidepressivi nei bipolari ed il problema più generale ma fondamentale del rapporto fra stati di eccitazione e stati depressivi e dei riflessi di questo rapporto sugli effetti e l’esito delle terapie…

Si dovrebbe considerare l’eccitazione un processo lesivo, fortemente stressante per il sistema nervoso e la depressione la sua conseguenza. I dati sul fenomeno della eccitotossicità confermerebbe questa ipotesi. Questa ipotesi spiega anche perché tutti gli stabilizzatori dell’umore sono tutti agenti antieccitativi mentre gli antidepressivi inducono instabilità dell’umore.

Si potrebbe dire metaforicamente che la mania è il fuoco e la depressione la sua cenere.

Prevenire o sopprimere prima possibile gli stati di eccitazione dovrebbe essere la strategia adatta a prevenire anche le depressioni bipolari.

Dall’introduzione di  Athanasios Koukopoulos, Fallimenti terapeutici nei pazienti bipolari: Nuove strategie,   a cura di  Athanasios Koukopoulos e Paolo Girardi,  Paperback, Roma 2005